Prinsip Kerja dan Pemilihan Obat Tatalaksana Asma (Evidence-based)

   A.    Perencanaan Pengobatan Asma

Penatalaksanaan asma bertujuan untuk mengontrol penyakit. Jika kondisi stabil minimal dalam 1 bulan maka disebut asma terkontrol. Untuk mencapai asma terkontrol ada 3 hal yang penting untuk diperhatikan yaitu, obat-obatan, tahapan pengobatan, dan penganganan asma mandiri. Medikasi asma ditujukan untuk mengatasi dan mencegah gejala obstruksi jalan napas, yang obat-obatannya terdiri dari pengontrol dan pelega (Anonim, 2003).

Pengontrol adalah medikasi asma jangka panjang untuk mengontrol asma, diberikan tiap hari untuk mencapai dan mempertahankan keadaan asma terkontrol pada asma persisten. Pengontrol bisa juga disebut pencegah, meliputi (Anonim, 2003):

•          Kortikosteroid inhalasi dan sistemik
•           Sodium kromoglikat
•           Agonis beta-2 kerja lama, inhalasi dan oral
•           Antihistamin generasi II
•           Leukotrien modifiers

Berbeda halnya dengan pengontrol, jika pelega (reliever) untuk dilatasi jalan napas memperbaiki dan atau menghambat bronkokonstriksi yang berkaitan dengan gejala akut seperti mengi, rasa berat di dada dan batuk, tidak memperbaiki inflamasi jalan napas atau menurunkan hiperresponsif jalan napas. Termasuk pelega (Anonim, 2003):

•          Agonis beta-2 kerja singkat
•           Kortikosteroid sistemik
•           Antikolinergik
•           Aminofilin
•           Adrenalin

   B.    Obat adrenergic

Obat ini disebut obat adrenergic karena efek yang ditimbulkannya mirip dengan perangsanan pada saraf adrenergic, atau mirip neurotransmitter epinefrin dan norepinefrin. Kerja obat adrenergic dapat dikelompokkan menjadi 7 jenis, yaitu perangsangan organ perifer, inhibisi organ perifer, perangsangan jantung, sistem saraf pusat, efek metabolik, efek endokrin, dan efek prasinaptik. Obat adrenergic ada yang bekerja secara langsung maupun tidak langsung (Sulistia & Gan, 2011).

Obat adrenergic yang bekerja secara langsung pada reseptor adrenergic di membrane sel efektor disebut obat adrenergic kerja langsung. Contohnya seperti isoproterenol, pada dosis yang biasa diberikan hanya bekerja pada reseptor B1 dan B2, sedikit sekali bisa mempengaruhi reseptor alfa. Sedangkan fenilefrin kebalikannya, hanya memperngaruhi reseptor alfa dan sedikit sekali efeknya pada B1 dan B2. Jadi efek suatu obat adrenergic dapat diketahui jika diketahui reseptor mana yang dipengaruhinya (Sulistia & Gan, 2011). Tabel berikut menunjukkan distribusi subtipe adrenoceptor.

Berbeda halnya dengan obat adrenergic kerja tidak langsung, diperlukan mekanisme ambilan obat adrenergic ke dalam ujung saraf adrenergic melalui NET (Norepinefrin Transporter) dan ke dalam gelembung sinaps melalui VMAT-2 (Vesicular Monoamine Transporter). Amfetamin dan tiramin merupakan contoh obat adrenergic yang bekerja tidak lansgung, artinya menimbulkan efek adrenergic melalui pelepasan NE yang tersimpan dalam ujung saraf adrenergic (Sulistia & Gan, 2011)

Kaitan penggunaan obat adrenergic dengan pasien asma sangat kuat dan dapat dijelaskan berdasarkan patofisiologi yang mendasari terjadinya asma. Beta adrenergic short acting merupakan terapi dasar dan drug of choice pada serangan asma. Cara kerjanya adalah dengan menstimulasi reseptor beta adrenergic sehingga menyebabkan perubahan ATP menjadi cyclic-AMP, dengan demikian timbul relaksasi otot polos jalan napas dengan hasil akhir berupa bronkodilatasi. Ada dua reseptor beta, yang pertama B1 terutama terdapat di jantung, dan B2 yang berada d epitel saluran napas, otot pernapasan, alveolus, sel-sel inflamasi, jantung, dan pembuluh darah, otot lurik, serta hepar dan pankreas (Katzung, 2007). Golongan obat yang termasuk  beta adrenergic adalah epinefrin dan B2 agonis selektif, namun fokus pembahasan menekankan pada B2 agonis adrenergic selektif. 

    a.       B2 Agonis selektif

Obat-obat yang termasuk B2 agonis adalah metaproterenol (orsiprenalin), salbutamol (albuterol), terbutalin, fenoterol, formoterol, prokaterol, salmeterol, pirbuterol, bitolterol, isoetarin, dan ritodrin. Pada dosis rendah, obat-obatan ini memiliki kerja yang kuat terhadap reseptor B2 dibanding B1, namun jika dosisnya ditinggikan selektifitas tersebut hilang. Melalui aktivitas reseptor B2, obat ini menimbulkan relaksasi otot polos bronkus, uterus, dan pembuluh darah otot rangka. Jika reseptor B1 ikut teraktivasi maka efeknya adalah stimulasi ke jantung. Obat ini hanya menimbulkan sedikit perubahan tekanan darah, dikembangkan terutama untuk pengobatan asma bronkial. Namun demikian penggunaan masing-masing obat B2 agonis ini tidak sama selektivitasnya. Misalnya metaproterenol kurang selektif dibanding salbutamol dan penggunaan ritodrin, terbutalin, dan fenoteril digunakan (sebagai infuse) untuk menunda kelahiran premature (Sulistia & Gan, 2011).

Mekanisme kerja beta agonis telah diteliti secara detail. Aktivasi subtipe reseptor B1, B2, dan B3 menghasilkan aktivasi adenilat siklase dan peningkatan konversi ATP menjadi cAMP. Aktivasi enzim siklase dimediasi oleh stimulatory coupling protein Gs. cAMP merupakan second messenger utama dalam aktivasi reseptor beta. Beta agonis bekerja dalam memperbaiki gejala obstruksi pernapasan pada pasien asma dengan bronkodilatasi akibat dari relaksasi otot-otot polos saluran pernapasan (Katzung, 2007).

Walaupun mekanismenya pada otot polos masih belum pasti, kemungkinan mekanisme ini melibatkan fosforilasi myosin light-chain kinase menjadi bentuk inaktif. Pada gambar 1 dan 2 dapat dilihat secara jelas bagaimana mekanisme molecular dari beta agonis bekerja. B2 agonis selektif dibagi menjadi dua berdasarkan lama kerjanya, yaitu short acting B2 agonist (SABA) dan long acting B2 agonist (LABA) (Katzung, 2007).

   1.      SHORT ACTING B2 AGONIS

Gejala asma ringan sampai sedang memberikan respon yang cepat terhadap inhalasi adrenoseptor beta-2 selektif kerja pendek. Contoh yang termasuk SABA adalah salbutamol dan terbutalin.Cara pemberian selain oral adalah melalui inhalasi dengan inhaler/nebulizer dan subkutan atau intravena. Onset kerja melalui inhalasi lebih cepat yaitu 1 menit, dan efek puncaknya dicapai dalam waktu 10 menit, durasi kerja mencapai 4-6 jam (Rahajoe et al., 2013)

Obat yang sering digunakan untuk pasien asma adalah salbutamol, terbutalin, dan fenoterol. Dosis salbutamol oral adalah 0,1-0,15 mg/kg/kali, diberikan setiap 6 jam; dosis terbutalin oral 0,05-0,1 mg/kgBB/kali, diberikan setiap 6 jam; fenoterol 0,1 mg/kg/kali, setiap 6 jam. Pemberian oral akan menimbulkan efek bronkodilatasi setelah 30 menit, efek puncaknya dicapai dalam waktu 2-4 jam, dan durasi kerja obat ini hingga 5 jam (Rahajoe et al., 2013).

Pemberian obat B2 agonis adrenergic dapat dilakukan dengan inhalasi atau injeksi, namun cara inhalasi lebih disukai daripada subkutan atau intravena karena dapat menghindari risiko nyeri dan kegelisahan pada pasien. Untuk asma serangan ringan dapat diberikan metered dose inhaler (MDI) 2-4 semprotan setiap 3-4 jam, untuk asma serangan sedang 6-10 semprotan setiap 1-2 jam, dan untuk serangan asma berat memerlukan 10 kali semprotan. Pemberian MDI dengan spacer atau masker pada pasien asma akut dengan dosis 3-4 kali semprotan memiliki efek yang sama dengan nebulizer. Salbutamol nebulizer daapat diberikan dengan dosis 0,1-0,15 mg/kg (maksimal 5 mg/kali) dengan interval 20 menit atau nebulisasi kontinyu dengan dosis 0,3-0,5 mg/kg/jam (maksimal 15mg/jam). Sedangkan nebulisasi dengan terbutalin diberikan dengan dosis 2,5 mg atau 1 repsules/nebulisasi. Pasien yang tidak responsive terhadap pemberian 2 kali inhalasi atau nebulizer maka dikategorikan sebagai non-responder, dan pada inhalasi ke-3 dapat ditambahkan ipratropium bromide (Rahajoe et al., 2013).

Pemberian alternatif jika alat inhaler atau nebulizer tidak tersedia adalah melalui injeksi subkutan salbutamol dengan dosis 10-20 mcg/kg/kali, sedangkan dosis terbutalin subkutan 5-10 mcg/kg/kali. Pemberian subkutan tidak memberikan efek bronkodilatasi yang lebih baik daripada nebulisasi (Rahajoe et al., 2013).

Pemberian B2 agonis berguna pada serangan asma berat karena pada kondisi ini seringkali nebulisasi obat tidak dapat mencapai distal obstruksi dari saluran pernapasan. Pemberian B2 agonis dipertimbangkan jika setelah pemberian nebulisasi B2 agonis, kortikosteroid IV, dan teofilin dengan atau tanpa ipratropium bromide pasien tidak berespon. Dosis salbutamol IV yang diberikan adalah 0,2 mcg/kg/menit dan dinaikkan 0,1 mcg/kg setiap 15 menit dengan dosis maksimal 4 mcg/kg/menit. Terbutalin IV diberikan dengan dosis 10 mcg/kg melalui infuse selama 10 menit, dilanjutkan dengan 0,1-4 mcg/kg/jam dengan infuse kontinyu (Rahajoe et al., 2013).

1.      LONG ACTING B2 AGONIS

Salmeterol dan formoterol adalah beta-2 agonis yang kerjanya lebih panjang, diberikan secara inhalasi. Pemberian salmeterol, formoterol, ditambahkan kortikosteroid regular dengan inhalasi berperan dalam pengendalian jangka panjang asma kronik dan berguna untuk asma nocturnal. Salmeterol tidak boleh digunakan untuk mengatasi serangan akut karena mulai kerjanya lebih lambat dibanding salbutamol dan terbutalin (Anonim, 2015).

Salmeterol dan formoterol mempunyai waktu kerja lama yaitu > 12 jam. Seperti pada umumnya, agonis beta-2 mempunyai efek relaksasi otot polos, meningkatkan pembersihan mukosilier, menurunkan permabilitas pembuluh darah, dan memodulasi pelepasan mediator dari sel mast dan basofil. Walaupun pada pemberian jangka waktu lama, efek antiinflamasinya kecil, oleh karenanya seringkali LABA ini dipadukan dengan steroid dalam penggunaannya. Pemberian inhalasi LABA menghasilkan efek bronkodilatasi lebih baik dibandingkan preparat oral (Anonim, 2003).

Efikasi dari LABA sebagai pengontrol asma bersama glukokortikosteroid inhalasi dibuktikan dengan penelitian dimana inhalasi LABA sebaiknya diberikan ketika dosis glukokortikoid inhalasi gagal dalam mengontrol. Pemberian LABA dikombinasikan dengan glukokortikoid lebih baik hasilnya dibandingkan dengan peningkatan dosis glukokortikoid inhalasi 2 kali lipat (Anonim, 2003).

Kombinasi steroid hirupan dan LABA sudah ada dalam satu paket, yaitu kombinasi antara fluticasone propionate dan salmeterol, menjadi Seretide, sedangkan kombinasi budesonide dan formoterol menjadi Symbicort (Rahajoe et al., 2013).

Seretide tidak digunakan untuk gejala asma akut, melainkan untuk terapi asma jangka panjang. Indikasi pemberian adalah untuk pasien dengan obstruksi saluran napas reversible seperti asma dan PPOK.  Efek samping obat adalah suara serak, kandidiasis di mulut, reaksi hipersensitifitas, dan efek sistemik supresi adrenal. Dosis yang digunakan  untuk obstruksi saluran napas kronis untuk 12 tahun keatas : 2 inhalasi 25 mcg salbutamol dan 50 atau 125 atau 250  mcg flutikason (Anonim, 2003).

Sediaan dalam paket symbicort yang berisi kombinasi formoterol fumarat dihidrat dan budesonid diindikasikan juga untuk terapi asma jangka panjang terutama jika asma tidak teratasi oleh inhalasi kortikosteroid dan masih memerlukan stimulant adrenoseptor Beta 2. Dosis yang diberikan pada anak anak (6 tahun ke atas) 6-11 tahun harus dosis rendah. Efek samping yang dapat muncul adalah sakit kepala, agitasi, lemah, bingung, mual, palpitasi, takikardi, tremor, dan iritasi tenggorokan (Anonim, 2003).

Nikah Muda Ditinjau dari Aspek Hukum dan Keislaman : Refleksi Kasus

"Disusun untuk memenuhi penugasan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat, Sebuah refleksi kasus dari fenomena yang terjadi di masyarakat"

1. Latar Belakang Penulisan

Desa Soronalan merupakan salah satu Desa yang berada di wilayah kerja Puskesmas Sawangan II. Desa itu menjadi tempat dimana dokter muda ditugaskan untuk menjalani stase Ilmu Kesehatan Masyarakat. Desa Soronalan merupakan desa yang paling jauh dari Puskesmas Sawangan II dan termasuk dalam desa yang paling rendah status ekonominya dibandingkan dengan Desa lain yang berada dalam wilayah kerja Puskesmas Sawangan II. Sebelumnya, dokter muda belum pernah ada yang ditempatkan di Desa Soronalan dan untuk pertama kalinya dokter muda dari Fakultas Kedokteran Universitas Islam Indonesia (FK UII) ditempatkan disini.

Berdasarkan wawancara yang dilakukan kepada bidan Desa Soronalan dan Kepala Puskesmas Sawangan II, permasalahan yang masih muncul di Desa Soronalan adalah mengenai nikah muda. Nikah muda merupakan pernikahan yang dilakukan sebelum masuk pada usia yang dikatakan siap dalam hal lahir dan batin. Pernikahan ini dapat dikaitkan dengan tingginya angka berat badan lahir rendah (BBLR) di Desa Soronalan yang pada tahun 2016 saja sudah mencapai angka sembilan BBLR diantara 14 kelahiran hidup.

Tidak berhenti pada nikah muda, yang menjadi masalah kemudian adalah pasangan muda mudi di Desa Soronalan saat ini sudah terbiasa hidup dalam satu rumah walaupun belum resmi menikah. Pernikahan biasanya dilakukan setelah perempuan dari pasangan tersebut sudah hamil. Hal ini sudah menjadi hal yang lumrah di desa yang bermayoritas penduduk muslim ini. Pernikahan yang seharusnya dilakukan sebelum pasangan tersebut tinggal dalam satu rumah malah menjadi diakhirkan.

Tentunya hal-hal ini menjadi sesuatu yang sensitif karena terkait budaya yang sudah biasa terjadi di Desa Soronalan. Tidak mudah untuk merubah perilaku tersebut agar tidak melanggar nilai keagamaan dan hukum di Desa Soronalan. Berdasarkan fenomena tersebut maka dokter muda dalam kesempatan ini akan merefleksikan kasus mengenai nikah muda yang akan dibahas dari aspek sosial dan budaya, serta aspek keislaman.

     2. Resume Kasus

Sepasang muda mudi berinisial D (laki-laki) usia 23 tahun sebagai seorang buruh dan K (perempuan) 16 tahun merupakan pasangan yang sudah tinggal dalam satu rumah selama 2,5 bulan walaupun belum menikah. Tidak ada hubungan saudara diantara keduanya. Sepasang kekasih ini direncanakan akan menikah tidak lama lagi. Keluarganya juga mengetahui hubungan mereka berdua sampai saat ini dan tentunya sudah merestui untuk berlanjut ke jenjang pernikahan.

3. Nikah Muda menurut Hukum

a. Nikah Muda menurut hukum di  Indonesia

Masa muda merupakan masa dimana seseorang berada pada usia 12 tahun hingga 21 tahun. Sehingga definisi nikah muda dapat didefinisikan secara sederhana jika pernikahan terjadi pada usia tersebut. Secara hukum, perkawinan usia anak diatur dalam Undang-undang Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan. Dalam undang-undang tersebut anak diperbolehkan menikah mulai usia 16 tahun  untuk wanita, dan pria 19 tahun, seperti yang disinggung pada pasal 7 ayat 1, “Perkawinan hanya diizinkan jika pihak pria sudah mencapai 19 tahun, dan pihak wanita 16 tahun.”

Sedangkan pada Pasal 26 tentang undang-undang perlindungan anak, bahwa negara mewajibkan kepada orang tua agar melindungi anak-anaknya dari kejadian nikah muda atau pernikahan dini. Akan tetapi hal ini belum bisa berjalan dengan baik dan aturan tersebut tidak memiliki kekuatan yang berarti dalam mempengaruhi perilaku masyarakat dalam hal pernikahan dini karena tidak ada pidana atau sanksi bagi orang tua yang lalai dalam melindungi anak dari pernikahan dini.

Apabila ditilik dari kacamata hukum, pernikahan pada kasus tersebut tidak menyalahi peraturan perundangan yang ada di Indonesia. Akan tetapi pernikahan di usia 23 tahun dan 16 tahun tidak direkomendasikan oleh BKKBN dan Badan Penasihat Perkawinan dan Perceraian Kementerian Agama. Usia yang direkomendasikan adalah usia 21 tahun untuk perempuan dan laki-laki 25 tahun. Hal ini mengacu pada tingginya angka kematian ibu di Indonesia akibat dari ketidaksiapan organ reproduksi dan kesiapan tubuh seorang ibu yang melahirkan dibawah usia yang disarankan. Terlebih lagi dari segi psikologis ketika sudah berkeluarga, dimana mental yang masih belum cukup matang dapat menentukan kelangsungan rumah tangga tersebut, agar tidak mengedepankan emosi dibandingkan pikiran.

b. Hubungan seks diluar nikah dari kacamata Hukum yang berlaku di Indonesia

Berhubungan seks dengan pacar atau kekasih diluar pranata perkawinan tentunya bertentangan dengan nilai-nilai moral secara umum di Indonesia, namun secara khusus di beberapa daerah nilai moral dan norma masyarakat tentang hal ini tidak berlaku, seperti di Desa Soronalan, dimana sepasang muda-mudi sudah dapat tinggal satu rumah walaupun belum melakukan pernikahan.

Hukum positif hanya mengatur dan memberikan sanksi bagi pelaku hubungan seks diluar nikah (perzinahan), terhadap :

-          Apabila salah satu pelaku zinah terikat pernikahan (Pasal 284 Kitab Undang-undang Hukum Pidana/KUHP)

-          Melakukan perzinahan dengan seorang wanita, padahal diketahui atau sepatutnya harus diduga, bahwa usianya belum 15 tahun, atau kalau tidak nyata berapa usianya, bahwa belum masanya kawin (Pasal 287 jo. Pasal 290 KUHP)

-          Melakukan perzinahan dengan ancaman kekerasan atau melakukan perkosaan (Pasal 285 KUHP)

-          Melakukan perzinahan, padahal diketahui bahwa wanita itu dalam keadaan pingsan atau dalam keadaan tidak berdaya (Pasal 286 KUHP)

Selain kondisi diatas, maka berdasarkan asas legalitas, seseorang yang melakukan perzinahan atas dasar suka sama suka tidak dapat dijerat pasa perzinahan. Lain halnya jika perbuatan tersebut dilakukan dimana salah satu atau keduanya masih anak-anak (belum mencapai usia 18 tahun), maka pelakunya dapat diancam pidana karena pencabulan anak seperti diatur dalam Pasal 82 UU No. 23 tahun 2002 tentan Perlindungan Anak, dimana pelakunya akan dipidana dengan penjara paling lama 15 tahun dan paling singkat 3 tahun, dan denda mulai dari 60 hingga 300 juta rupiah. 

4. Nikah Muda menurut Islam

Secara fiqih atua hukum Islam, tidak ada batasan minimal usia pernikahan. Jumhur ulama menyatakan bahwa orang tua boleh menikahkan anak perempuannya dalam usia berapapun,sehingga secara agama pernikahan pada kasus ini tetap syah secara agama. Namun MUI sempat mengeluarkan fatwa bahwa pernikahan dapat menjadi haram hukumnya jika pernikahan tersebut dapat menyebabkan atau berpeluang besar menimbulkan kemudharatan. Di sisi lain, pernikahan juga mempertimbangkan maslahat. Dalam hal ini ulama memakrukhkan pernikahan dini yang artinya lebih baik ditinggalkan, namun jika dilakukanpun boleh saja. Makruhnya hukum pernikahan dini tersebut berdasarkan pertimbangan bahwa anak perempuan yang masih kecil belum siap secara fisik maupun psikologis untuk memikul tugas sebagai istri dan ibu rumah tangga, meskipun sudah aqil baligh atau sudah haid.Dengan demikian anak perempuan ini jika dinikahkan terlalu dini akan menimbulkan mafsadah (kerusakan). Oleh karenanya hukumnya bisa menjadi haram atau makruh.

Pernikahan dini hukumnya dapat menjadi wajib dalam kondisi tertentu. Pada kasus ini pernikahan dini merupakan wajib hukumnya, terutama bagi sebagian besar warga Desa Soronalan yang memiliki budaya atau kebiasaan tinggal dalam satu rumah sebelum menikah. Hal ini dikarenakan bagi para pria dan wanita sudah tidak dapat menjaga kesucian jiwanya dan akhlaqnya. Kejadian seperti itu dapat dikategorikan sebagai bentuk perzinahan.

Zina merupakan perbuatan senggama antara laki-laki dan perempuan yang tidak terikat oleh hubungan pernikahan, namun secara umum segala aktivitas seksual yang merusak kehormatan manusia dapat dikategorikan zina. Allah berfirman : “Dan orang-orang yang tidak menyembah tuhan yang lain beserta Allah dan tidak membunuh jiwa yang diharamkan Allah kecuali dengan yang benar dan tidak berzina (QS Al-furqaan: 68). Surat itu menunjukkan bahwa zina merupakan dosa besar urutan ketiga setelah musyrik dan membunuh. Selain itu firman Allah dalam QS Al-israa’: 32: Dan janganlah kamu mendekati zina, seungguhnya zina itu adalah perbuatan yang keju dan suatu jalan yang buruk.

Salah kaprah: Mekanisme menghirup dan menghembuskan udara

Manusia memerlukan bernafas untuk hidup. Bernafas juga merupakan salah satu ciri dari makhluk hidup. Bernafas terdiri dari dua proses yang disebut inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi adalah menghirup udara berupa O2, sedangkan ekspirasi adalah menghembuskan udara berupa CO2. Kedua proses tersebut merupakan satu kesatuan yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh karena tubuh manusia memerlukan pasokan O2 yang cukup untuk melangsungkan fungsi jaringan masing-masing.

Prinsip mekanisme bernafas sebenarnya lebih menitikberatkan pada perbedaan tekanan udara di dalam paru-paru dengan udara di luar/lingkungan. Inspirasi(menghirup O2) dapat terjadi karena tekanan udara di dalam paru-paru lebih rendah daripada tekanan di luar paru. Hal tersebut dapat terjadi karena udara mengalir dari tekanan yang tinggi ke tekanan yang lebih rendah. Sebaliknya pada ekspirasi, proses menghembuskan udara ini dapat terjadi ketika tekanan udara di dalam paru-paru lebih tinggi daripada tekanan udara di lingkungan, sehingga udara mengalir keluar ke lingkungan.

Perbedaan tekanan udara dalam paru-paru dengan tekanan udara di lingkungan dipengaruhi oleh otot-otot torax (dada), otot-otot abdomen (perut), dan diafragma. Inspirasi dapat terjadi ketika tekanan udara dalam paru rendah. Rendahnya tekanan udara dalam paru-paru disebabkan oleh volume paru yang membesar/mengembang. Proses mengembangnya paru-paru dikarenakan tulang-tulang iga dan dada juga terangkat atau mengembang dengan adanya aktivitas otot-otot sehingga menjadi lebih lebar. Seperti dalam ilmu fisika, dengan meningkatnya volume paru, maka tekanan dalam paru-paru semakin rendah.

Gambar 1. Anatomi otot-otot penyusun dinding dada dan perut yang terlibat dalam mekanisme bernafas. (Tortora & Derickson, 2009)

Otot-otot yang normal berkontraksi ketika inspirasi biasa adalah otot diafragma dan otot intercostals eksternus, sedangkan ketika inspirasi paksa, terdapat kontraksi otot-otot tambahan,yaitu otot scalenus dan otot sternocleidomastoideus. Aktivitas kontraksi otot-otot yang terkait di tulang iga dan dada itulah yang menyebabkan peningkatan volume paru dan menyebabkan tekanan udara dalam paru-paru lebih rendah daripada di lingkungan, sehingga udara dari lingkungan masuk kedalam paru-paru.

Proses menghembuskan udara atau yang disebut ekspirasi dapat terjadi dengan sendirinya akibat dari relaxasi diafragma karena sifat kelentingan atau kelenturan diafragma itu sendiri, sehingga diafragma kembali mendorong/menekan paru-paru ke atas, dan juga ekspirasi ini disebabkan oleh relaxasi otot-otot inspirasi ke keadaan seperti semula. Hal tersebut secara normal sudah menyebabkan tekanan udara dalam paru-paru menjadi kembali lebih tinggi daripada tekanan udara di lingkungan. Pada beberapa keadaan, seperti asma dan kesulitan bernafas, terdapat otot-otot tambahan yang berkontraksi untuk menjadikan tekanan udara dalam paru-paru lebih tinggi guna mengeluarkan udara dari dalam paru ke lingkungan. Otot-otot tambahan tersebut adalah otot intercostals internus, otot rectus abdominis(perut), otot transverses abdominis(perut), otot oblique eksternus, dan otot oblique internus.

Mekanisme inspirasi dan ekspirasi menunjukan bahwa prinsipnya bernafas itu dapat terjadi karena perbedaan tekanan udara antara dalam paru dan luar paru. Perbedaan tekanan terjadi karena aktivitas otot-otot tertentu yang dapat menyebabkan perubahan volume paru. Disimpulkan bahwa proses bernafas, khususnya inspirasi itu bukan didahului dengan masuknya udara ke dalam paru-paru, kemudian paru-paru mengembang. Akan tetapi, dibutuhkan pengembangan  paru-paru terlebih dulu , baru kemudian udara dari luar masuk ke dalam paru-paru. Begitu juga yang terjadi ketika ekspirasi, ekspirasi di dahului dengan relaxasi otot-otot pernafasan terlebih dulu, baru kemudian udara keluar. Jadi, paru-paru mengempis bukan karena udara keluar, tapi karena sifat kelentingan diafragma dan otot pernapasan lainnya.

Waktu konsumsi obat: Sebelum atau Sesudah Makan

Obat merupakan bahan kimia yang digunakan untuk diagnosa, pengobatan, atau pencegahan penyakit atau keadaan abnormal lainnya. Bahan kimia ini memiliki sifat kimia yang khusus. Berdasarkan sifat kimia tersebutlah obat dapat terbagi menjadi dua jenis, yaitu obat yang bersifat asam lemah dan basa lemah. Kedua jenis obat ini harus diperhatikan untuk menilai apakah obat ini baik dikonsumsi sebelum atau setelah makan.

Pada dasarnya, semakin obat itu cepat diserap, maka semakin cepat obat itu bekerja, dan semakin baiklah obat itu dikatakan. Obat basa lemah akan cepat diserap tubuh dalam kondisi basa, sedangkan obat asam lemah akan diserap dengan cepat jika dalam keadaan asam. Tubuh memiliki saluran pencernaan tempat lewatnya obat peroral (obat yang masuk lewat mulut - usus) yang memiliki kondisi keasaman yang berbeda-beda. Kondisi normal lambung manusia adalah asam (pH= 2-4) dan kondisi usus manusia cenderung basa dengan pH sekitar 5-8. Jadi, obat basa lemah akan cepat mengalami absorpsi(penyerapan) di dalam usus, dan obat asam lemah akan cepat diserap di dalam lambung.

Banyak faktor-faktor yang dapat mempengaruhi kecepatan penyerapan obat ke dalam darah untuk disampaikan ke organ target untuk bekerja. Salah satu faktor yang dapat memodifikasi kecepatan penyerapan obat adalah dengan mengubah tingkat keasaman lambung dengan makanan. Ketika makanan memasuki lambung, maka tingkat keasaman lambung berkurang sehingga cenderung sedikit basa dan keadaan ini baik untuk penyerapan obat basa lemah. Oleh karena itu, agar obat basa lemah cepat diserap, maka dokter menganjurkan untuk mengonsumsi obat tersebut setelah makan. Karena dengan masuknya makanan ke lambung, obat basa lemah dapat diserap tanpa harus mecapai usus terlebih dahulu yang membutuhkan waktu kira-kira 1-4 jam. Berbeda halnya dengan obat asam lemah, obat jenis ini lebih baik dikonsumsi sebelum makan alias ketika lambung dalam keadaan kosong atau asam. Sehingga dokter akan meminta pasien untuk mengonsumsi jenis obat asam lemah sebelum makan agar diserap dengan cepat oleh lambung. 

Fisiologi penjalaran impuls pada saraf

*iseng-iseng review blok saraf

Blok sistem saraf dan muskuloskeletal merupakan blok yang sangat panjang dan berat. Namun, Alhamdulillah semua telah berhasil dilewati dengan sangat baik. Oleh karena itu, untuk mengingat-ingat dan kebetulan juga saat ini saya sedang tidak ada kerjaan maka saya ingin mencoba menjelaskan kembali bagaimana Allah menciptakan suatu sistem yang rumit tanpa cacat bagi manusia sehingga sekarang ini manusia bisa bergerak dan  merasakan sensasi-sensasi dalam kehidupan.

sel saraf itu terdiri dari 3 bagian pada umumnya, 1. Dendrit :juluran badan sel; 2. Badan sel; 3. akson (juluran panjang tempat terjadi potensial aksi).Sebenarnya suatu gerakan dan sensasi itu dapat kita rasakan karena adanya proses potensial aksi di sel saraf/neuron. Suatu sistem saraf ini pada dasarnya merupakan kerjasama antara sel-sel saraf yang ada dalam tubuh manusia. Oleh karena itu, dapat diketahui bahwa saraf atau unit fungsional penjuluran informasi/impuls ini dilakukan oleh SEL/Neuron. Contohnya, ketika kita disentuh maka kita dapat merasakan sentuhan tersebut dan dipersepsikan oleh otak sebagai suatu sentuhan biasa misalnya. Proses tersebut diawali oleh suatu stimulus adekuat,kalau tidak cukup kuat menimbulkan potensial aksi(penjalaran impuls sepanjang akson) maka bukan stimulus adekuat namanya. Stimulus adekuat disini adalah berupa sentuhan, lalu stimulus ini menyebabkan membran plasma neuron yg terdapat pintu Na+ terbuka dan Na+ masuk. Dengan masuknya Na+ ini maka terjadilah depolarisasi atau penjalaran impuls listrik sepanjang neuron. Panjang neuron bermacam-macam hingga 1 meter bahkan.Perlu ditekankan dengan masuknya Na+ ke dalam Neuron atau Cairan intrasel neuron maka pola muatan di dlm membran tersebut berubah menjadi lebih positif. Itulah yang menyebabkan penjalaran informasi yg pd dasarnya adalah sebuah penjalaran impuls listrik itu terjadi. 

Yang terjadi setelah depolarisasi atau masuknya Na+ itu adalah keluarnya K+. Lho kok keluar?maksudnya opo to? keluarnya K+ itu disebut repolarisasi (kembali dalam keadaan polar). harus diketahui bahwa pada keadaan normal(tidak ada stimulus) atau polarisasi keadaan luar membran plasma adalah positif & bnyak terdapat ion Na+ sedangkan keadaan di dalam membran adalah negatif & banyak terdapat K+. Dengan masuknya Na+ itu maka muatan membran itu berubah sehingga keadaan di dalam membran itu yang jadi lebih positif, nah setelah Na+ masuk dan di dalam lebih positif seketika K+ yang ada didalam membran itu keluar melalui pintu bervoltase K+ sehingga seketika pula keadaan menjadi kembali polar(repolarisasi) karena muatan membran kembali normal, yaitu diluar membran bermuatan positif dan dalam membran bermuatan negatif kembali. kejadian itu terus terjadi menjalar sepanjang akson dari neuron.

Ketika sampai di ujung saraf atau yang disebut terminal akson, maka penjalaran informasi berupa listrik tadi itu berubah energi nya menjadi proses yang berkaitan dengan kimiawi. Mengapa? karena ujung saraf ini berhubungan dengan saraf lainnya melalui sebuah celah dan yang kita ketahui itu bahwa impuls listrik tidak bisa melewati sebuah celah, oleh karena itu penjalaran informasi ditransmisi melalui suatu substansi kimia yang disebut neurotransmiter. jadi setelah ada penjalaran impuls listrik di akson neuron maka selanjutnya neurotransmiter akan dikeluarkan . Neurotransmiter itu nanti akan menempel di reseptor membran neuron yang selanjutnya. dengan menempelnya neuron di reseptor membran tersebut maka kanal Na+ terbuka dan Na+ masuk ke dalam membran sehingga muatan di dalam membran menjadi lebih positif dan terjadi depolarisasi. Jika muatan ini cukup kuat maka akan diteruskan menjadi potensial aksi di sepanjang akson dan selanjutnya akan dipersepsi informasinya di otak sebagai suatu sentuhan.

Rehabilitasi Medis (penulisan Ilmiah)

*Pada dasarnya, tulisan ini merupakan tugas akhir blok introduksi. Penulisan ilmiah yang mempersyaratkan referensi minimal 3 buku keluaran tahun 2000 ke atas. Tapi alhamdulillah,sesuatu, dengan kerja keras dan kesabaran tulisan ini selesai juga dan siap dipresentasikan.

Pendahuluan

 Seiring dengan perkembangan zaman, penyakit degeneratif semakin berkembang dan terkadang tidak terkontrol sehingga menyebabkan disfungsi organ-organ atau alat gerak, misalnya pada stroke. Stroke jika tidak ditangani maka akan terjadi hal yang lebih buruk atau menimbulkan kecacatan bahkan kematian. Hal yang lebih buruk bukan saja dengan kondisi kesehatan, akan tetapi juga memperburuk kondisi spiritual, sosial, atau bahkan ekonomi. Pada kenyataannya, penanggulangan penyandang cacat ini masih bukan suatu prioritas kesehatan. Selain prioritas, yang menjadi masalah lain adalah minimnya pengetahuan masyarakat mengenai apa itu rehabilitasi medis dan ruang lingkupnya. Jadi sebagai tindakan promotif dan preventif dalam kesehatan maka masyarakat perlu mengetahui rehabilitasi medis beserta ruang lingkupnya.

Dalam kamus kedokteran Dorland edisi 29 menyebutkan bahwa rehabilitasi adalah pemulihan ke bentuk atau fungsi yang normal setelah terjadi luka atau sakit, atau pemulihan pasien yang sakit atau cedera pada tingkat fungsional optimal di rumah dan masyarakat, dalam hubungan dengan aktivitas fisik, psikososial, kejuruan dan rekreasi. Jika seseorang mengalami luka, sakit, atau cedera maka tahap yang harus dilewati adalah penyembuhan terlebih dulu. Setelah penyembuhan atau pengobatan dijalani maka masuk ke tahap pemulihan. Tahap pemulihan inilah yang disebut dengan rehabilitasi. Jadi, rehabilitasi medis adalah cabang ilmu kedokteran yang menekankan pada pemulihan fungsional pasien agar aktivitas fisik, psikososial, kejuruan, dan rekreasinya bisa kembali normal.

Mengenai sejarah singkat rehabilitasi medis, menurut data yang tersedia di Department of Physical Medicine and Rehabilitation, Mayo Clinic, Rochester, Amerika Serikat, pada tahun 1916 terdapat wabah polio yang menyerang New York. Wabah tersebut dapat mengakibatkan kecacatan sementara bahkan seumur hidup jika tidak cepat ditangani, maka dibentuklah Georgia Warm Springs Young Foundation pada 1924 sebagai tanggapan terhadap wabah polio ini untuk menanggulangi akibat buruk yang ditimbulkan. Dengan demikian, pemulihan fungsi alat gerak (rehabilitasi) yang dijalani pasien polio itulah titik awal yang mendorong berdirinya rehabilitasi medis. Frank H. Krusen, MD adalah seorang dokter yang telah berusaha keras memperoleh pengakuan agar rehabilitasi medis dimasukkan dalam suatu bidang spesialis kedokteran pada tahun 1938.

Ruang Lingkup

Bagian ini akan menjelaskan tentang ruang lingkup rehabilitasi medis. Rephauge (dalam sidiarto 1980) pada seminar internasional I rehabilitasi medis  mengatakan bahwa rehabilitasi medis merupakan dasar dan penunjang bentuk rehabilitasi lainnya, seperti rehabilitasi sosial, karya, dan pendidikan. Jika ruang lingkup rehabilitasi medis dipandang sebagai suatu ilmu, maka banyak yang perlu dipelajari dan berhubungan langsung dengan rehabilitasi medis. Beradasarkan pengertian rehabilitasi yang menekankan kepada fungsional, maka rehabilitasi medis tidak bisa terlepas dari cabang ilmu lain seperti : Neuromuskular, Muskuloskeletal, Psikologi, Anatomi, Kenisiologi, Fisiologi, Etika Profesi, dan lain-lain.

Sedangkan, jika ditinjau dari sudut pandang keprofesian, rehabilitasi medis memiliki komponen yang terdiri dari berbagai macam profesi. Dokter spesialis rehabilitasi medis adalah orang yang pada umumnya pertama dikunjungi oleh pasien. Biasanya, dokter akan mengirim pasien ke fisioterapis atau okupasi terapis untuk tindakan pemulihan lebih lanjut.Tugas fisioterapis disini adalah mengukur pergerakan sendi, kekuatan otot, fungsi paru dan jantung, dan mengukur sejauh mana pasien bisa melakukan aktivitas serta pekerjaannya sehari-hari (fremgen dan frucht 2002). Kesemuanya itu dilatih dan dibantu pemulihannya oleh fisioterapis. Sedangkan okupasi terapis bertugas untuk mendampingi pasien untuk mengembangkan, meningkatkan, dan memulihkan kemampuan yang sangat penting untuk menunjang hidupnya. Namun, okupasi terapis lebih menekankan kepada pelatihan pasien untuk hidup mandiri dan produktif dengan tujuan mencapai hidup yang sejahtera.

Berbeda dengan fisioterapis dan okupasi terapis, ortosis dan prostesis membantu pasien dengan menyediakan alat-alat penunjang pasien untuk hidup mandiri dan produktif. Ortosis adalah orang yang membuat alat bantu untuk beraktivitas, sedangkan prostesis menyediakan alat yang merupakan suatu pengganti organ, misalnya kaki palsu.

Pada kenyataannya, banyak sekali perangkat rehabilitasi medis yang ikut berperan dalam rehabilitasi pasien, misalnya psikolog untuk memotivasi dan melatih pasien retardasi mental, perawat, dan paramedis lainnya. Itu semua tergantung kebutuhan pada masing-masing pasien.

Kegunaan

Cabang ilmu atau profesi rehabilitasi medis ini memiliki peran penting tidak hanya dalam dunia kesehatan sebagai pelengkap cabang ilmu, akan tetapi seperti yang dikatakan Rephauge (dalam sidiarto 1980) ketika seminar rehabilitasi medis internasional bahwasanya rehab medis merupakan dasar sekaligus penunjang rehabilitasi lain, sehingga dengan kesehatan yang sudah pulih maka diharapkan pasien-pasien bisa kembali berkarya, bersosialisasi dengan masyarakat tanpa adanya gap, hidup produktif dan hidup sejahtera.

Sedangkan menurut keilmuan, manfaat ilmu rehabilitasi medis bagi profesi kedokteran adalah melengkapi cabang ilmu kedokteran yang mempelajari tidak hanya menyembuhkan penyakit pasien saja, tapi juga memberdayakan dan bertanggung jawab terhadap kelangsungan fisik dan psikososial agar pasien tidak merasa dikucilkan dalam masyarakat dan agar pasien dapat benar-benar beraktivitas seperti normal kembali.

Penutup

Dengan penjelasan mengenai rehabilitasi medis, dapat ditarik kesimpulan bahwa rehabilitasi medis yang telah hadir pada tahun 1930-an dapat dikategorikan ke dalam cabang ilmu kedokteran atau sebagai profesi spesialis kedokteran. Rehabilitasi medis ini menitikberatkan pada pembaharuan dan pemulihan fungsional pasien dari sisi jasmani atau medis yang diprogram untuk menunjang pencapaian kondisi psikososial, karya, dan rekreasi  yang normal pula.

Daftar pustaka :

• -          Dorland, W.A.N., 2002. Kamus kedokteran Dorland (29^th ed.). Hartanto, dkk., 2006 (Alih Bahasa), Jakarta, EGC
• -          Sidiarto, L., 1980. Kumpulan Kuliah Neurologi. Jakarta : UI press
• -          Fremgen, B., Frucht, S.S., 2002. Medical Terminology. New Jersey : Pearson Education
• -        Opitz, J.L., Folz, T.J., Gelfman, R., Peters, D.J., 1997. The history of physical medicine and rehabilitation as recorded in the diary of Dr. Frank Krusen: Part 1. Gathering momentum (the years before 1942. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9111468